Centrados en el terror
En la fobia social o trastorno de ansiedad social, el miedo del paciente está esencialmente centrado en el terror que pueda experimentar durante un acto en donde se sienta humillado o abochornado ante los demás. Estos pacientes evitan diversidad de situaciones donde podrían estar expuestos a interactuar con otras personas. Estas situaciones son muy variadas y muy subjetivas. Las más reconocidas son el temor a hablar, comer o escribir en público, asistir a reuniones o fiestas, acudir a entrevistas y utilizar sanitarios públicos. También, existe el miedo a que la gente los señale y los pueda ridiculizar en situaciones sociales.

Es generalizada si el miedo social comprende la mayoría de situaciones sociales, y suele ser más grave e incapacitante, e implica una edad de inicio inferior a las de las fobias sociales limitadas; generalmente, estos pacientes pueden permanecer solteros y sienten más miedos en las interacciones sociales y suelen padecer enfermedades depresivas atípicas y tener comorbilidad con el alcoholismo.

La ansiedad que se genera está ligada al estímulo; si el paciente es sorprendido por la situación fóbica sufre una importante ansiedad que se asocia con muchos síntomas físicos. Dentro de éstos aparecen la sudoración, la ruborización y la sequedad de boca diferenciándose muchas veces, de los síntomas que aparecen en las crisis de angustia como son las palpitaciones y el dolor o la opresión precordial. La ruborización es uno de lo síntomas somáticos más característicos; entre los cognitivos principalmente aparecen la tendencia a autoobservarse, la autoapreciación negativa en su desenvolvimiento social, la dificultad para captar los aspectos no verbales de la propia conducta , la poca valoración de la competencia social en interacciones positivas y un sesgo positivo hacia la valoración de la competencia social de los demás.

Los pacientes con una fobia social limitada pueden mantenerse relativamente libres de síntomas mientras no se expongan a la situación que despierta la enfermedad. Al enfrentarse a tal situación logran experimentar una ansiedad anticipatoria intensa. La coexistencia de múltiples miedos sociales puede provocar una desmoralización crónica, aislamiento social con deterioro en las actividades cotidianas tanto profesionales como interpersonales. Muchos de estos pacientes recurren al alcohol o a tranquilizantes buscando manejar los fenómenos de malestar que se desprenden de esta enfermedad lo que puede originar, en varios casos abuso de estas sustancias. Se ha logrado identificar en diversos pacientes con fobia social generalizada en relación con individuos con fobia a hablar en público que se trata de sujetos más jóvenes, con menor nivel de educación, con tasa de desempleo mayor y son más propensos a desarrollar ansiedad, depresión y miedo a la evaluación social negativa.

Podemos destacar dos tipos de abordaje terapéutico en la fobia social: el farmacológico y el psicoterapéutico (con terapias cognitivo-conductuales). En el primero, sin entrar en mayores detalles, mencionamos los psicofármacos, como los inhibidores de la monoaminooxidasa de alta eficacia aunque son difíciles de tolerar y requieren restricciones dietéticas (fenelcina, tranilcipromina); los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa, sin tantos riesgos como los anteriores (moclobemida, brofaromina); los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluvoxamina, sertralina, fluoxetina, paroxetina); las benzodiacepinas (el clonacepam ha sido de mayor utilidad por su larga duración); la buspirona, en especial cuando se asocian con estados de ansiedad generalizada y los beta-bloqueadores, aunque no tienen mayor eficacia en pacientes con fobia social generalizada (propranolol, atenolol). En las psicoterapias, sabemos que de todas maneras, los pacientes necesitan apoyo emocional y confianza con su terapeuta. En algunos casos el inducir al paciente a enfrentarse a las situaciones fóbicas, puede ser suficiente; en otros, se puede requerir programación conductual más estructurada y prolongada. La terapia psicodinámica es otro sistema importante e interesante en pacientes con adecuado material introspectivo que requieren un manejo más profundo, donde aparecen conflictos subyacentes asociados a la ansiedad fóbica y a la evitación. Muchos recomiendan utilizar paralelamente ambas terapias.